Obişnuit cu traumatisme fizice provocate de accidente sau de boală, medicul şi-a însuşit reflexele terapeutice adecvate. Medicina bazată pe evidenţe şi linile sale directoare îl ajută pe medic să se descurce în asumarea situaţiilor ivite de la ieşirea din băncile facultăţii. Din contră, în faţa suferinţei psihice medicul practician rămâne foarte dezorientat. Freud foloseşte termenul de traumă în cazul unui şoc violent.
Pentru Laplanche şi Pontalis traumatismul psihic este un eveniment din viaţa subiectului, care se defineşte prin incapacitatea lui de a răspunde în mod adecvat tulburărilor şi efectelor patogenice directe pe care el îl provoacă în organizarea psihicului.
Traumatismul psihic reprezintă deci o veritabilă efracţie în interiorul individului. Dacă această traumă are loc foarte precoce în psihogeneză, procesul de dezvoltare al individului poate fi afectat la diferite nivele. Mulţi dintre pacienţi noştri funcţionează într-o manieră corespunzătoare din punct de vedere social, dar sunt nişte adevăraţi handicapaţi din punctul de vedere al relaţiilor afective.
Factorii externi ca abuzul sexual, incestul, pedofilia, tratamentele rele din copilărie, în sens larg, pot să reprezinte veritabile pete albe, găuri, în aceste faze ale dezvoltări psihice. Aceşti factori sunt responsabili de traumatisme interne cum ar fi boala copilului, spitalizarea lui, decesul sau boala unei rude apropiate.
Traumatismul psihic reprezintă un lucru inefabil şi nespus. Pacientul nu-şi poate da seama de experienţa pe care a trăit-o nici de cea pe care o trăieşte în prezent. El nu are cuvinte pentru a-l exprima, cu atât mai mult cu cât trauma a avut loc în perioada preverbală, înainte de vârsta de trei ani, în perioada structurării memoriei. Noi observăm, în clientela noastră, pacienţi care nu se pot exprima nici prin intermediul limbii vorbite, nici la nivel emoţional. Îngrijirea psihoterapeutică la aceşti pacienţi nu se va putea face la nivel verbal sau intelectual.
Evenimentul traumatizant poate să fie imediat şi dirijat discret de individul traumatizat. În acest caz, el se manifestă sub forma unor reacţii neuro-vegetative şi prin expresii emoţionale interne. În alte cazuri el va fi negat, refulat sau va fi somatizat într-o manieră cronică.
Etape în evoluţia conceptului
Charcot şi Freud arată în studiul isteriei că, deşi traumatismul psihic a încetat, el are drept consecinţe manifestări exterioare cum ar fi afazia Dorei sau manifestări neurovegetative ale unui atac de panică sau un P.T.S.D sindrom de disfuncţie post traumatică.
La începutul elaborării psihanalizei, traumatismul califica mai întîi evenimente din istoria personală a subiectului, databile şi subiectiv importante prin afectele pe care le puteau declanşa. Pentru Freud acestea sunt circumstanţele specifice care asigură evenimentului valoarea sa traumatică, condiţii psihologice particulare în momentul traumei sau conflict psihic care împiedică subiectul să integreze în personalitatea lui conştienţa experimentului care i-a parvenit.
Pentru Melanie Klein, sugarul pune în mişcare foarte rapid mecanisme de apărare în faţa anxietăţii enorme care reprezintă intrarea lui în lume. Copilul va utiliza mecanismul de CLIVAJ care-i permite să structureze lumea în obiecte bune şi rele. Metoda proiecţiei potrivit căreia obiectele rele sunt proiectate în afara lui. Idealizarea primitivă recentrând obiectul bun asupra persoanelor care sunt investite pozitiv. Traumatismele precoce din acestă fază a copilăriei, vor rămîne marcate la copilul sau adolescentul care vine să ne consulte. Aceste evenimente traumatizante pot fi uitate sau refulate. Această cantitate de energie refulată poate fi convertită într-un simptom organic permiţând uitarea semnificaţiei sale psihice.
Pentru Jean Bergeret individul traversează mai multe etape, mergând de la a. un stadiu de nediferenţiere somato-psihică (Eul nu distruge non-eul, iar exterioritatea nu distruge lumea exterioară.) până la b. un stadiu de preorganizare unde calităţile ereditare congenitale ca şi cele achiziţionate prin experinţe obiectale succesive, influenţează şi structurează subiectul şi în fine c. un stadiu de structurare a personalităţii, care nu se mai poate modifica, nici să schimbe linia fundamentală psihiatrică sau nevrotică ci numai să se adapteze sau să se dezadapteze.
Evenimentul traumatic survine şi falia nu poate să opereze decât pe linii de forţă şi rupturi prestabilite în copilăria sau adolescenţa subiectului. După Bergeret, evocarea retrospectivă a traumatismului se face în stadiul de după lovitură, câteodată ca o reconstrucţie sau o intelectualizare defensivă.
În cazurile de stări limită, un fapt real este resimţit de subiect ca o frustraţie foarte puternică, un risc de pierdere de obiect sau abandon. În acest context traumatismul trebuie înţeles într-un sens afectiv.
El corespunde unei emoţii pulsionale intense, care intervine intr-un stadiu încă foarte prost organizat şi foarte puţin matur în ceea ce priveşte echipamentul de adaptare a subiectului şi modalităţile de apărare. Acest tip de traumatism afectiv este numit de Bergeret traumatism precoce sau prima dezorganizare precoce în evoluţia subiectului care va fi blocată. O fază de fixaţie numită faza latenţării va urma şi trebuie aşteptată la vârsta adultă, în general între 18-30 de ani, atunci când un eveniment de viaţă cum ar fi o ruptură amoroasă, o pierdere de serviciu vine să rupă acest fals echilibru aparent.
Bergeret numeşte aceste traume traumatisme dezorganizatoare tardive. Aceasta e zona de frontieră în care lectura D.S.M-IV sau abordările pur cognitive comportamentaliste se ciocnesc cu abordările mai clasice. Starea de stres postraumatic poate foarte bine să se rezolve la anumiţi pacienţi, pe când la alţi pacienţi putem vedea decompensări într-o manieră clasică dacă nu haotică, timp de luni sau ani întregi. Ipoteza reviscenţei unui traumatism anterior şi a unei decompensări profunde în relaţie cu traumatismul actual este explicată cu existenţa unei breşe mai arhaice.
M.Balint apreciază că în relaţia medic-bolnav nu se întâmplă decât rar ca un pacient să se prezinte cu o problemă. Altfel spus, pacienţi nu-şi consultă medicul lor decât atunci când au transformat lupta cu problema lor într-o boală.
Pentru Jung, traumatismul poate să fie transgeneraţional şi să traverseze inconştientul colectiv personal şi familial mai multe generaţii. După Jung, conştiinţa noastră individuală nu se perpetuează mai puţin netulburat în sânul înconştientului colectiv, comparabilă cu o mare pe care conştiinţa Eului călătoreşte asemenea unui vapor. Inconştientul original asediază din toate părţile conştiinţele individuale. Conştiinţa este intermitentă şi poate fi întreruptă, iar inconştientul este o stare durabilă continuă.
Pentru Ancelin Schutlenberger, traumatisme care au avut loc cu mai multe generaţii înainte, îşi pun amprenta şi colorează încă viaţa inconştientă a unora. Acesta este cazul copiilor cu părinţi victime ai violurilor sau incestului suferit de bunici sau străbunici. Este important să se stabilească o distincţie între sfera conştientului şi a inconştientului, pentru a explica acest fenomen. Psihanaliza, tratamentele comportamentale se înfruntă între ele în rezolvarea acestor probleme sau sunt pur şi simplu complementare.
Nu putem trece cu vederea descoperirile actuale în materie de neurologie, unde tehnicile de neuro imagine structurală au pus în evidenţă, în caz de traumatism, o diminuare a volumului hipocampului şi o hiperactivitate a amigdalei şi paralimbicului anterior.
Factori de risc sau consecinţe ale acestora: P.T.S.D
În cazul unui eveniment traumatic – accident, viol, atentat – informaţiile senzoriale sunt transmise a. în talamus, la ariile primare vizuale, olfactive, auditive, kinestezice, apoi în b. hipocamp, care este memoria evenimentelor după care c. la complexul amigdalian.
Un neuron presinaptic trimite glutamat la neuronul postsinaptic activând aşa zişi receptori N.M.D.A. Urmează activarea unei proteinchinaze care eliberează monoxid de azot făcând să crească numărul receptorilor N.M.D.A. pe neuroni postsinaptici. Informaţia utilizează astfel căi privilegiate şi această reţea este activată ori de câte ori apare un context similar celui în care s-a petrecut traumatismul. Această reţea constituie memoria traumatică care se bazează pe fenomenul de întărire a conexiunilor dintre neuroni sinaptici şi efectori. În complexul amigdalian aceste conexiuni constituie memoria inconştientă a contextului traumatic. Toate informaţile legate de context pot să reactiveze ansamblul memoriei inconştiente şi să declanşeze aceeaşi simptomatologie psihică şi neurovegetativă. Hipocampul reprezintă al doilea centru al memoriei traumatice la care victima poate accede prin verbalizare.
Terapiile de decondiţionare vizează activarea memoriei traumatice -neuroni de context- fără să activeze expresiile traumatice -neuronii efectori-. Aceste tehnici vizează stimularea nodulului pericaducal care întăreşte o acţiune inhibitoare asupra complexului amigdalian în cauză. Dar acest blocaj nu este decât temporar, apărând în cca. 40 % a cazurilor, recăderi după câteva săptămâni sau luni de tratament. Mai mult, această inhibiţie poate fi înlocuită printr-o altă inhibiţie, aceea al cortexului prefrontal median care inhibă, la rândul lui, complexul amigdalian, de data aceasta într-o manieră mai durabilă. Pacienţii care prezintă recăderi arată la MRI o activitate mai slabă la nivelul cortexului prefrontal.
M. de Clerq subliniază în articolul său asupra traumatismelor psihice că, în abordarea anglo-saxonă calea de apariţie al P.T.S.D nu separă realitatea intrapsihică de traumatismul suferit de persoană. Modul de reacţie la stres explică reacţia subiectului. Evoluţia a ceea ce va deveni pentru subiect traumatismul psihic este realizată în funcţie de simptomele de stare post traumatică şi de adaptarea socială şi familială. Accentul e pus mai mult pe gravitate şi circumstanţe, decât pe cele trăite de subiect. Ori nu este vorba despre o simplă sideraţie sau perturbare al sistemului limbic. Pacienţi sunt, câteodată, restimulaţi în amintirile lor uitate, prin stimulări slabe, o situaţie sau un context particular, o imagine evocatoare, o ambianţă apropiată de cea a traumatismului iniţial sau, din contră, de un nou traumatism masiv care tulbură întreaga personalitate.
Copilul abuzat plonjează într-o magmă emoţională fără repere, reorganizează faptele şi încearcă în zadar să le dea un sens sau o structură, o asemănare logică şi explicaţia a ceea ce s-a întâmplat să trăiască. El reamenajează întâmplarea traumatică pentru a rămâne credibil şi riscă să eşueze-n această tentativă. Mai mult, efectul traumatic influenţează comportamentului sexual ulterior al copilului, din care poate decurge o dezvoltare perversă ajungând în anumite cazuri la un caracter pervers.
Mecanismele de refulare funcţionează deasemeni şi pentru traumatismele de război. Un astfel de pacient, vechi luptător din 1914-1918 nu a vorbit niciodată de cele 52 luni de tranşee nici copilor, nici nepoţilor săi. Exceptând vârsta de 74 ani, când, cu ocazia unui accident vascular cerebral, amintirile au năvălit în starea lui de conştienţă modificată.
Un anumit număr de pacienţi au traversat viaţa într-o stare de hipernormalitate şi-n momentele senescenţei psihice şi intelectuale, sociale sau afective, se decompensează brutal, fără un traumatism aparent. Senescenţa poate să constituie traumatism, la fel şi decesul unui apropiat, separarea de o fiinţă iubită, problemele financiare grave, pensionarea, pierderea unei poziţii sociale privilegiate.
Moartea subită, demenţa senilă, afecţiuni psihosomatice pot să traducă această stare de angoasă acută.
Pentru cel care îngrijeşte, supus să asculte situaţiile dramatice – răpiri, violuri, cancer terminal – ca şi pentru psihoterapeuţi noi descriem Sindromul de epuizare profesională şi traumatismul prin procură. Sunt patru nivele de funcţionare, unde cei care îngrijesc sunt atinşi: pierderea reperelor, tulburări de memorie, tulburări cognitive şi emoţionale.
Îngrijirea traumatismelor psihice
Bineînţeles că medicaţia anxiolitică şi antidepresivele sunt importante în cazurile asemănătoare dar esenţialul se joacă în relaţia terapeutică. Înţelegerea, empatia, toleranţa, acceptarea necondiţionată ca şi reintegrarea pozitivă, calităţile pozitive personale ale celor care îngrijesc bolnavul, sunt ustensile terapeutice majore ale tratamentului. Totul se va rejuca în transfer cu condiţia ca cel care îngrijeşte să fie o mamă suficient de bună (Winnicot).
Balint ne reaminteşte că terapeutul este cel care trebuie să se adapteze pacientului şi nu invers. În formula sa Un psihanalist pe pacient Boris Cyrulnick aduce o notă de speranţă cu noţiunea sa de reziliere chiar în unele situaţii dramatice.
Abordarea cognitiv-comportamentală rămâne indispensabilă în anumite cazuri de recondiţionare la situaţii obişnuite de viaţă. Retrăirea diferită a traumatismului, fără pericol, reexpunerea la locuri, situaţii unde s-a consumat acesta, cu o verbalizare şi retrăire emoţională, cu recăutarea sensurilor şi semnificaţiilor îi va ajuta pe mulţi dintre aceşti pacienţi.
Nimic nu e simplu şi cel ce îngrijeşte va trebui să navigheze pe ape necunoscute. Motivul primei întîlniri nu este întodeauna trauma, depresia, fobia socială. Terapeutului îi revine sarcina să caute şi să depisteze adevăratele căi de contact. Astfel, unii pacienţi scot la iveală subit abuzul, dar psihicul lor nu-l suportă şi nu se vor mai prezenta la întâlnirile următoare. Se dovedeşte utilă o anume perspicacitate a terapeutului care navighează printre recife, unde fiecare stâncă poate înspăimânta pacientul. Psihicul bolnavului trebuie restructurat prin terapie. Convenabil e să se lucreze-n ritmul pacientului, căci el e cel care decide asupra momentului oportun, iar a brusca lucrurile poate duce pentru el la ruperea relaţiei cu terapeutul. Construcţia unei legături terapeutice printr-un transfer solid se dovedeşte indispensabilă în prima etapă a unui lung drum.
În acest caz de P.T.S.D. anumiţi pacienţi, dacă nu majoritatea, nu sunt gata să realizeze un proces de introspecţie şi de repunere în chestiune a vieţii trecute sau actuale, atunci când reperele lor sunt încurcate (anumiţi oameni dragi inimii lor sunt răniţi, dispăruţi, traumatizaţi sau rău evaluaţi). În aceste cazuri, frecvenţa interviurilor în timp este variabilă iar investiţia pacientului în terapie este nemotivată.
Chiar dacă nu lucrează-n şedinţe, li se poate cere pacienţilor să îşi aducă visele, coşmarurile. Materialul traumatic visat îşi are originea în preconştient. Depinde de terapeut să aducă în transfer această încărcătură inconştientă.
Pentru cei care pot să o facă, verbalizarea viselor şi propriile lor asocieri şi reflexii asupra conţinutului oniric şi a evenimentelor trăite şi a consecinţelor acestora, vor permite să descopere coincidenţele, să facă apropieri şi conexiuni care, pas cu pas, permit înţelegerea, toleranţa, empatia, acceptarea necondiţionată ca şi reintegrarea pozitivă a traumatizatului. Prelucrarea viselor va permite observarea evoluţiei în timp a materialului oniric adus. Viziunea de coşmar se va ameliora, în favoarea unor preocupări cu alt centru de interes decât traumatismul.
Calităţile terapeutice ale celui care îngrijeşte reprezintă ustensilele majore ale tratamentului.
Viaţa îşi va relua drepturile. Tracasările sunt reinvestite şi subiectul se va reconstitui din ce în ce mai mult în legătura terapeutică şi transfer. Terapeutul va căuta în materialul oniric zonele de strălucire printre cele de disperare. Această muncă pe opoziţii şi polarizări va permite subiectului să compenseze şi să-şi basculeze investirile libidoului către obiecte pozitive, faţă de care el este ataşat: familie, prieteni, activităţi sportive şi profesionale.
Pentru alţii: populaţie imigrată, fără acte, card, refugiaţi politici şi-n cazuri extreme luări de ostatici, cei din lagăre de concentrare această procedură nu se poate face.
Vom accepta această stare de fapt, rămânând gata să ascultăm. Rezultatele vor depinde bineţeles de trecutul pacienţilor, de structura lor de personalitate, de adaptarea lor la factorii de stres, de capacitatea lor de introspecţie, de timpul şi voinţa pe care o au să regândească, să restructureze, revizitând acest trecut câteodată ruşinos şi traumatic.
Culpabilitatea urmăreşte anumiţi pacienţi, care se cred pedepsiţi pentru faptele imaginare sau realizate transgeneraţional, de ex. pacientul care devine bolnav pentru că tatăl lui a fost criminal. El invocă greşeala înaintaşilor săi ca un motiv al judecăţii Dumnezeieşti. Le Bigot citează culpabilitatea malefică formulată de Paul Ricoeur: a fi om înseamnă să aparţii unei specii implicate profund într-o istorie a răului..
În situaţile în care pacientul nu poate fi ajutat printr-o terapie verbală, aspectul analogic al terapiei psiho-corporale şi umaniste vor aduce căldura, prezenţa reală a terapeutului şi angajarea lui controlată.
Un articol de Michel Delbrouck, Belgia
Material publicat in BULETINUL ASOCIAŢIEI BALINT, VOL. 9., NR. 35, SEPTEMBRIE 2007
Gabriela Dobre 